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Fecha *

1. Identificación del consumidor reclamante

Nombres Completos *

First

Last

Dirección

Dirección (línea 1)

Ciudad

State / Province / Region

Tipo de Documento *DNICEPasaporteOtros

Número de Documento *

Teléfono / Móvil *

Email *

Si es menor de edad, poner nombre de padre/madre

2. Identificación del bien contratado

¿Ud. adquirió un...? *Elegir una opciónProductoServicio

Número de Comprobante de Pago *

Monto reclamado en soles *

de ¿Ud. la

Descripción del bien contratado *

3. Detalle de la Reclamación y Pedido del Consumidor

Tipo de Reclamación *Elegir una opciónReclamoQueja

Motivo del reclamo/queja *

Detalle del reclamo/queja *

Pedido del cliente *

Conformidad de datos *

• Doy conformidad que los datos suministrados son reales y pueden ser verificados de ser necesario.

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